La continuità assistenziale come sentinella di un disagio riguardante la medicina generale

1. Abstract
   1. Background & Aim

La Continuità Assistenziale si occupa di situazioni cliniche acute non differibili in ambito di Medicina Generale. Durante molteplici discussioni tra colleghi sembra che siano molti gli utenti che accedono inappropriatamente al servizio per problematiche croniche e differibili all’ambulatorio del Curante, tanto da far ipotizzare una difficile accessibilità della Medicina Generale verso persone in condizioni sociali svantaggiose (stranieri) o in generale una carente organizzazione a livello ambulatoriale. Sono stati presi in considerazione i soggetti recati in Continuità Assistenziale senza avere le caratteristiche tipiche dell’indifferibilità nel periodo che va da Maggio 2015 a Settembre 2015 nel presidio di Conselve – ULSS 17

Attraverso l’analisi delle motivazioni degli accessi impropri, si vuole individuare la difficile accessibilità al Medico di Famiglia da parte di gruppi di persone in condizioni svantaggiose oppure un disagio da parte dei pazienti per quanto riguarda l’organizzazione del servizio offerto dal Curante.

1. 1. Methods

Lo studio è stato sviluppato attraverso un questionario creato nell’anno di tutoraggio per la tesi della Scuola di Formazione in Medicina Generale, ed è stato somministrato agli accessi impropri al servizio di Continuità Assistenziale di Conselve nel periodo Maggio 2015 – Settembre 2015 in base a due criteri d’inclusione: a) problematiche cliniche insorte prima dell’orario d’inizio del servizio e quindi gestibili presso il proprio Curante; b) problematiche cliniche insorte durante l’orario di servizio ma di lieve rilevanza clinica, tali da poter attendere la valutazione da parte del Curante il giorno successivo.

1. 1. Results

Gli accessi impropri rappresentano il 35% del totale dei pazienti valutati nel periodo considerato; in questi in più della metà dei casi l’intervallo di tempo tra l’esordio della malattia e la consultazione è tra i 2 ed i 7 giorni. Il 7% di questi soggetti è rappresentato da stranieri residenti nel territorio, in linea con la percentuale di residenti presenti in zona. I soggetti che avevano già consultato precedentemente il proprio Curante rappresentano il 43,2% e le motivazioni più riscontrate sono la necessità di avere un secondo parere (60%) e la mancanza di continuità delle cure (20%); invece coloro che si sono rivolti direttamente alla Continuità Assistenziale, senza consulto del medico, rappresentano il 56,8% di tutti gli accessi impropri e le motivazioni riscontrate sono: l’orario ristretto dell’ambulatorio (quasi 40%) seguito da mancanza di fiducia per il proprio Curante (13%) e dalle consultazioni di turisti (10%).

1. 1. Conclusion

Attraverso lo studio non viene confermata l’ipotesi di una inadeguatezza della Medicina Generale nei confronti di fasce di popolazione svantaggiata. D’altro canto lo studio conferma l’esistenza di problematiche di accessibilità all’ambulatorio del Medico di Famiglia per quanto riguarda l’aspetto organizzativo, risultando per molti soggetti limitante in termini d’orario e di qualità del servizio offerto: il passaggio da una rete di Cure Primarie tradizionali alla Medicina di Gruppo permetterà di superare questa criticità.

 

————————————————————————————————-

1. Introduzione

La Medicina Generale fornisce le cure di primo livello a tutta la popolazione e rappresenta spesso il primo contatto che la persona può avere con il Sistema Sanitario. Di conseguenza il contesto in cui opera il Medico di Medicina Generale è molto ampio, sia per le numerose problematiche cliniche e sociali affrontate sia per le diverse fasce di popolazione che ad esso si rivolgono. E’ necessario quindi  delineare maggiormente l’ambito in cui opera il Medico di Famiglia al fine di evidenziare le attuali carenze e proporre quindi strategie di miglioramento del servizio. A tal fine è stato analizzata l’area gestita dal servizio di Continuità Assistenziale di Conselve in provincia di Padova (ULSS 17 – Schiavonia): in primo luogo, tramite di dati forniti dal servizio di Statistica dell’ULSS 17, viene descritto il setting d’azione, la popolazione a cui si rivolge e l’organizzazione della rete di medicina generale.

In secondo luogo vengono analizzati gli accessi impropri al servizio di Continuità Assistenziale, ovvero per problematiche croniche e differibili, gestibili  presso l’ambulatorio del Curante, con l’obiettivo di evidenziare gruppi di persone in condizioni svantaggiose non intercettate dal Curante oppure un disagio da parte di pazienti riguardo l’organizzazione del servizio offerto dal proprio Medico di Medicina Generale. In questo modo, alla fine dello studio, si propongono delle possibili soluzioni di miglioramento delle Cure Primarie nel territorio considerato.

1. Methods

Sono stati considerati i pazienti valutati presso il presidio di Continuità Assistenziale di Conselve (Padova) – ULSS 17 nel periodo Maggio 2015 – Settembre 2015.

I dati della prima parte dello studio, relativi al territorio dell’ULSS 17, sono stati ricavati dal servizio dell’UOC di Statistica Comunicazione e Sviluppo dell’ULSS 17 – Schiavonia. Sono stati poi elaborati al fine di ricavare informazioni relative agli 11 comuni gestiti dal Servizio di Continuità Assistenziale di Conselve.

La seconda parte dello studio, relativa alle criticità della Medicina Generale, è stata elaborata attraverso un questionario creato nell’anno di tutoraggio per la tesi della Scuola di Formazione in Medicina Generale, al di fine di individuare le motivazioni per cui i pazienti che si sono rivolti inappropriatamente alla Continuità Assistenziale, non hanno contattato direttamente il Medico di Medicina Generale o, se si erano già consultati con questo, perchè hanno richiesto un’ulteriore valutazione. I criteri d’inclusione al questionario sono stati gli accessi inappropriati definiti secondo le seguenti due caratteristiche:

1. a) problematiche cliniche insorte prima dell’orario d’inizio del servizio e quindi gestibili presso il proprio Curante;
2. b) problematiche cliniche insorte durante l’orario di servizio ma di lieve rilevanza clinica, tali da poter attendere la valutazione da parte del Curante il giorno successivo.

I criteri d’esclusione sono stati: pazienti che presentavano aggravamenti improvvisi di problematiche croniche e pazienti che richiedevano solo la somministrazione di terapia intramuscolare propria.

Il questionario è suddiviso in due parti (Figura 1): la prima in cui si raccolgono informazioni di carattere generale riguardante il paziente e la problematica di presentazione (età, ASL di appartenenza, stato sociale, tipo di problematica, intervallo temporale) e la seconda che mira a individuare le cause di questo comportamento. In particolare i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione sono stati suddivisi in due classi a seconda che si siano rivolti precedentemente al loro Medico Curante o meno ed in ciascuna delle due categorie sono state individuate, mediante il colloquio dopo la visita o la chiamata, le cause di questo accesso inappropriato.

Figura 1: Questionario per accessi impropri in Continuità Assistenziale

 

• Results

 

IL CONTESTO DELLE CURE PRIMARIE NEL CONSELVANO

Attraverso l’analisi dei dati forniti dall’UOC di Statistica dell’ULSS 17 [1] è possibile notare che il territorio coperto dal servizio di Continuità Assistenziale di Conselve comprende 11 comuni, a carattere prevalentemente rurale [2]  (Conselve, Cartura, Agna, Arre, Anguillara Veneta, Due Carrare, Bagnoli di Sopra, Bovolenta, Candiana, Terrassa Padovana, Tribano)  per una estensione totale di circa 234 km² ed un totale di 50.769 residenti [3] [4] (Tabella 2) di cui il 7% è rappresentato da stranieri [5] (Tabella 3).

Tabella 2: Popolazione residente (adulti e minori) nel territorio

 

Tabella 3: Stranieri residenti (adulti e minori) nel territorio

 

I Medici di Medicina Generale operanti nel  territorio considerato sono 47, operanti in forme associative , principalmente in rete e attraverso un’UTAP con sede a  Conselve.  Il servizio  di Continuità Assistenziale di Conselve ha sede all’interno dell’ospedale di Conselve ed è costituito da un’equipe medica di nove medici in totale, che lavorano in due per ogni turno.

 

GLI ACCESSI IMPROPRI IN CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Il numero di  pazienti complessivi valutati durante l’attività presso il servizio di Continuità Assistenziale di Conselve (PD) – ULSS 17 Schiavonia nel periodo che va da Maggio 2015 a Settembre 2015 è di 232 persone. La valutazione clinica per trovare gli accessi impropri poteva essere telefonica, ambulatoriale o domiciliare in base ai due criteri d’inclusione sopra descritti, al fine da individuare i soggetti che hanno utilizzato il servizio di Continuità Assistenziale in maniera impropria; i soggetti così selezionati sono stati 81, ovvero il 35% del totale.

E’ importante sottolineare come tutti gli accessi impropri così selezionati hanno soddisfatto unicamente il primo criterio d’inclusione, ovvero il criterio temporale d’accesso al servizio, cioè non ci sono stati casi di accesso al servizio per problematiche di scarsa rilevanza clinica esordite durante l’attività della Continuità Assistenziale.

In base ai dati raccolti si è visto come l’età media sia di 52 anni; in particolare la fascia d’età più rappresentata è costituita dalle persone tra 41-50 anni con 16 pazienti sul totale dei reclutati, seguita da quelli tra 81-90 anni con 12 persone e da 71-80 anni con 11 persone. Curiosamente la fascia d’età tra 60 e 70 nel territorio del Conselvano è scarsamente rappresentata, a differenza di quello che si può rilevare in altre realtà territoriali.

Per quanto riguarda la residenza nel 95% dei casi (77 pazienti) gli accessi al servizio rientrano nel territorio distrettuale appropriato, mentre solo il 4% dei casi (4 pazienti) avviene da fuori ULSS 17, in particolare si tratta di turisti italiani in vacanza oppure di pazienti afferenti ad altri presidi di Continuità Assistenziale del Veneto; questo fenomeno è dovuto al tipo di territorio, prevalentemente rurale e difficilmente raggiungibile per scarse vie di comunicazione, e alla localizzazione relativamente isolata della sede di Guardia Medica.

Interessante notare che di tutti i pazienti inclusi nello studio il 7% è rappresentato da immigrati, che è esattamente in linea con la percentuale di popolazione straniera residente nel territorio dell’ULSS 17.

Attraverso la consultazione clinica, telefonica o ambulatoriale, è stato possibile individuare le problematiche per cui i pazienti accedevano al servizio di Continuità Assistenziale, che vengono riassunti nella tabella 5. Le consultazioni effettuate sono state nella maggior parte dei casi ambulatoriali 62% (51 casi), seguite da quelle telefoniche 22% (18 casi) ed infine da visite domiciliari 14% (12 casi). Per quanto riguarda questo ultimo caso, si è rilevato che le motivazioni sono state principalmente stati ansiosi in pazienti anziani nella metà dei casi e nell’altra metà problematiche dell’alvo (stipsi o diarrea) in soggetti di mezza età. Solo in un caso la visita domiciliare era giustificata dalla condizione del paziente che si trovava parzialmente costretto a casa in seguito ad una lombosciatalgia.

 

Per quanto riguarda l’intervallo temporale tra l’inizio della problematica clinica riferita al momento della visita o della consultazione telefonica ed l’accesso al nostro servizio si è calcolata una media di 11 giorni considerando complessivamente gli 81 pazienti inclusi nello studio. Analizzando in maniera più dettagliata questo fenomeno, si è visto che nel 55% dei casi l’intervallo è compreso tra i due ed i sette giorni, nel 20% tra uno e due giorni e ben nel 16% dei casi la sintomatologia è presente da mesi, tale da definirsi cronica. Soltanto nel 2% dei casi la problematica era insorta da meno di un giorno, ma comunque in un’orario in cui era possibile contattare il proprio Medico di Medicina Generale.

 

Le motivazioni: analisi del questionario

I pazienti selezionati sono stati classificati in due gruppi, rispettivamente il gruppo A ed il gruppo B, a seconda che si siano rivolti o meno precedentemente al proprio Medico Curante e ciascuno di essi è stato indagato con domande specifiche. Dalle interviste è risultato che delle 81 persone coinvolte, 35 rientrano nel gruppo A (43,2%) e 46 nel gruppo B (56,8%). Nel primo gruppo la consultazione era avvenuta nel 48,5% come visita ambulatoriale, nel 42,8% come consulto telefonico e solo nell’8,5% dei casi come visita domiciliare (Figura 3).

Figura 3: Suddivisione dei soggetti intervistati

Per quanto riguarda le motivazioni dei due gruppi i risultati ottenuti sono riassunti nella Figura 4.

Figura 4: Motivazioni del gruppo A e B

 

Per quanto riguarda il gruppo cha si è rivolto precedentemente al Medico di Famiglia (gruppo A) è risultato che più della metà dei soggetti, in particolare il 60% di essi, afferma di rivolgersi al servizio di Continuità Assistenziale dopo la consulenza del Curante per avere un secondo parere in quanto persistevano dubbi o quesiti riguardo la propria condizione patologica, nonostante la chiarezza espositiva del Curante. I soggetti restanti  ritengono nel 20% dei casi di non aver ottenuto una continuità nella cura della propria problematica, soprattutto in termini di mancanza di visita ambulatoriale o domiciliare, come invece richiedeva la situazione clinica; infine nell’11,5%% dei casi i pazienti ritengono che le spiegazioni fornite dal Curante non siano state chiare ed esaustive e nell’8,5% dei casi vi è una scarsa fiducia dei pazienti riguardo alle competenze professionali del medico.

Per quanto riguarda il gruppo B, ovvero i soggetti che si sono rivolti inappropriatamente alla Continuità Assistenziale senza aver consultato precedentemente il proprio Curante, questo rappresenta più della metà della popolazione dello studio, in particolare il 56,8% del totale.

Dall’analisi del questionario di questo gruppo risulta che le motivazioni sono tra le più varie, in particolare è possibile notare come il 39,1% di essi ritiene che l’orario d’apertura dell’ambulatorio sia troppo ristretto rispetto alle esigenze del paziente, soprattutto per motivi di carattere lavorativo. Successivamente si rileva come il 13% di questi pazienti affermi di non avere fiducia sulla capacità professionali del proprio Curante; l’11% non si è rivolto al proprio medico perchè questo non offre terapie immediate, soprattutto farmaci iniettivi, medicazioni, bendaggi, gestione della traumatologia minore. Le altre risposte al questionario sono le seguenti: nell’8,7% dei casi i pazienti ritengono di aver sottovalutato la problematica pensando che si risolvesse senza un consulto medico; il 6,5% non si è recato per la presenza del sostituto; un altro 6,5% dei pazienti lamenta un scarso rapporto con il proprio Curante in termini di difficile comunicazione riguardo al proprio stato di salute; nel 4,3% dei casi le persone riferiscono una lunga attesa in ambulatorio tramite accesso libero e non su prenotazione degli appuntamenti. Infine un 10,9% dei pazienti in questo gruppo è rappresentato da turisti.

1. Discussion

La caratterizzazione del territorio e della popolazione in cui operano le Cure Primarie è un elemento di primaria importanza in quanto condiziona l’accessibilità al servizio stesso. Infatti nel nostro caso il numero di accessi è più limitato rispetto ad altri presidi della Regione Veneto, probabilmente per motivi sia di carattere geografico (territorio rurale con popolazione dispersa) ma anche per motivi culturali, vista la presenza di aree di analfabetizzazione importante che impedisce un corretto utilizzo dei servizi sanitari.

L’analisi dei dati ricavati dal questionario fa notare in primo luogo come l’ipotesi dell’utilizzo del nostro servizio a favore di fasce di popolazione svantaggiate non sia stata confermata. Infatti la percentuale di stranieri immigrati che si rivolge al nostro servizio è corrispondente a quella presente nelle rilevazioni demografiche attuali della zona, dimostrando così come non vi siano problematiche d’accessibilità a livello di Medicina Generale per quanto concerne questo gruppo di persone. Inoltre è importante evidenziare come tutti i casi selezionati soddisfacessero unicamente il criterio del ritardo temporale e non quello di gravità: tutti i soggetti si sono presentati in Continuità Assistenziale con sintomi più o meno gravi ma comunque esorditi fuori dall’orario di attività del servizio, quando era possibile contattare il proprio Curante. Non è stato rilevato nessun caso di patologia minore esordita durante l’orario di servizio e quindi differibile al giorno successivo presso il Curante. Questo elemento è suggestivo in quanto si è visto che paradossalmente stessi sintomi in termini di gravità clinica se esorditi acutamente non portavano il paziente a rivolgersi alla Continuità Assistenziale, invece se presenti da più giorni o addirittura cronicizzati, tali quindi da essere di competenza del Medico di Medicina Generale, veniva richiesta la consulenza medica.   Questo comportamento è dovuto al fatto che la percezione del paziente riguardo la propria problematica è fortemente influenzata dal suo stato emotivo, soprattutto durante la notte in cui spesso il paziente è solo e mancano supporti sociali o familiari, portando così ad esaltare stati ansiosi e preoccupazioni. E’ importante però specificare come gli accessi impropri rappresentino solo una percentuale esigua di tutta la popolazione residente, 81 casi su 50.769, ovvero lo 0.16% del totale.

 

Analizzando i risultati separatamente per i due gruppi è possibile giungere a diverse conclusioni. Nel gruppo che si era già rivolto al medico la motivazione più consistente è la necessità di avere un secondo parere riguardo la propria condizione clinica: si è visto che le problematiche in questo caso erano principalmente di pertinenza gastroenterologica od osteomuscolare (stipsi, lombalgia, gonalgia), di carattere cronico o comunque presenti da settimane. Molti di questi soggetti sono anziani o adulti di mezza età le cui richieste sono dettate non solo dalla patologia di base ma anche da un associato stato ansioso o depressivo, che li porta spesso ad avere ripetute conferme riguardo il proprio stato di salute. Questo gruppo di pazienti fa probabilmente parte dei  “Frequent Attenders”, ovvero di quei pazienti che si rivolgono più frequentemente degli altri all’attenzione del proprio Curante: nonostante sia problematica una definizione precisa di Frequent Attenders, a causa della variabilità negli accessi, è comunemente accettato un numero di accessi tra i 10 ed i 13 per anno [6 – 8]. I dati ottenuti sono confermati da quelli in letteratura in quanto è stato  dimostrato che molti di questi soggetti possono presentare non solo una malattia fisica, ma soprattutto un distress psicologico, problematiche di carattere sociale (scarso supporto sociale, disoccupazione, divorzio) oppure sono multiproblematici (associazione di problemi sociali, psicologici e fisici) [9], tanto da richiedere consulenze mediche cinque volte più frequentemente dei pazienti normali, richiedere prescrizioni o ricoveri cinque volte più spesso [7].

Questi soggetti sono di difficile gestione non solo in ambito di Medicina Generale ma soprattutto nel setting della Continuità Assistenziale: si tratta di soggetti già inquadrati clinicamente e da un punto di vista terapeutico, ai quali non è possibile offrire altre strategie di cura, se non quella di riaffidarsi al Curante.

 

Per quanto riguarda invece i dati relativi al gruppo che non si è rivolto precedentemente al Curante, è possibile ricavare altre osservazioni e possibili strategie di miglioramento. Analizzando i dati è possibile notare come più della metà delle motivazioni ricavate in questo gruppo riguardi l’organizzazione degli ambulatori di Medicina Generale, in particolare l’orario di apertura degli stessi troppo limitato (circa 40%), l’impossibilità di gestire le urgenze minori che richiedono terapia intramuscolare, medicazioni semplici, semplice traumatologia (11%) ed infine le lunghe attese per accesso libero e non su appuntamento (circa 5%).

Si tratta quindi di problematiche di carattere gestionale della medicina generale, in particolare i dati suggeriscono la necessità di sviluppare punti di cure primarie più strutturati, integrati con personale di studio ed infermieristico, in modo tale da offrire all’utenza un servizio sanitario più ampio sia in termini di orario d’accesso che di qualità delle prestazioni. Questo modello organizzativo permetterebbe al paziente di avere un punto di riferimento per tutte le patologie croniche e per le piccole urgenze, durante la maggior parte della giornata, limitando così gli accessi impropri non solo al servizio di Continuità Assistenziale ma anche al Pronto Soccorso.

Le conclusioni dello studio sono duplici. In primo luogo l’ipotesi di una difficoltà d’accesso all’ambulatorio del Medico di Medicina Generale da parte di fasce sfavorite non è stata confermata.

D’altro canto emerge, almeno nella realtà territoriale di Conselve, una carenza organizzativa della Medicina Generale: questa può essere colmata incentivando le forme di aggregazione di medici, ovvero le medicine integrate e le AFT, in cui è possibile offrire al paziente un servizio completo in termini di orario d’accesso e di qualità di cura. La Regione Veneto sta andando verso questo modello organizzativo, già attivo in numerose aree, e gradualmente dovrà essere sviluppato anche in aree più periferiche come quella del conselvano.

Queste considerazioni sono valide limitatamente al contesto del conselvano, caratterizzato da estese aree rurali e centri urbani di piccole dimensioni; sarebbe interessante valutare i dati in centri più urbanizzati o in cui l’organizzazione della medicina generale è più articolata.

 

Bibliografia

1. Sintesi Profilo Demografico, Economico e Sociale ULSS 17 (Anno 2008).
2. Percentuale di popolazione che vive in case sparse (ISTAT – 14° Censimento generale della popolazione) – Statistiche Popolazione ULSS 17.
3. Popolazione residente per sesso e classi di età (ISTAT – 1° Gennaio 2015) – Statistiche Popolazione ULSS 17
4. Indici demografici e struttura della popolazione Italia – Elaborazioni su dati ISTAT 1° Gennaio 2015 (www.tuttaitalia.it).
5. Stranieri: popolazione residente per sesso e classi di età (ISTAT – 1° Gennaio 2015) – Statistiche Popolazione ULSS 17.
6. Scaide B, Gill PS, Hywood PL, Neal RD. Socio-economic characteristics of adult frequent attenders in general practice: secondary analysis of data.
7. Heywood PL, Cameron Blackie G, Cameron IH, Dowell AC. An assessmment of the attributes of frequent attenders to general practice. Fam Pract 1998; 15: 198-204.
8. Karlsoon H, Lehtinen V, Koukamaa M. Fequent attenders of Finnish public primary health care: sociodemographic characteristics and physical morbility. Fam pract 1994; 11: 424-430.
9. Vedsted P, Christensen MB: Frequent attenders in general practice care: a literature review with special reference to methodological considerations. Public Health 2005, 119:118-137.