Introduzione

Il 18-19 giugno 2015, durante il 9° Congresso Nazionale GRP (Gruppo per la Ricerca in Psicosomatica) su: “La crisi ed il futuro: il ruolo della psicosomatica fra scienza, clinica, formazione ed assistenza sanitaria” si è svolto un workshop dal titolo “Medicina generale e/è psicosomatica” nel quale hanno avuto modo di confrontarsi Medici di Medicina Generale, Medici Specialisti, Medici Specializzandi e Studenti di medicina discutendo un caso clinico proposto. Dai confronti è emerso che la disciplina della medicina generale/medicina di famiglia è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario ed intercetta i bisogni dei pazienti perché quando viene presentato un problema lo inserisce nel sistema di contesto della persona, inserisce i problemi clinici nella storia personale, vede le persone nel luogo in cui abitano, risolve i problemi senza fare distinzioni in base a sesso, età, ceto, razza, religione, ecc.  (La definizione europea della medicina generale/medicina di famiglia, 2002).

L’unità psico-biologica dell’uomo richiede che il medico accetti la responsabilità di valutare qualsiasi problema il paziente presenti. Ecco perché la conoscenza professionale di base del medico e le sue competenze devono comprendere gli aspetti sociali, psicologici e biologici per poter decidere e agire nell’interesse del paziente, che è coinvolto in tutte e tre le dimensioni (Engel, 1977).

Inoltre sappiamo che in tutti noi, qualsiasi sforzo e tensione mentale od emotiva si accompagna a varie sensazioni corporee o ad esse equivalenti. In questi stati di difficoltà una via d’uscita possibile è di consultare il proprio medico. È in questa fase iniziale, non ancora organizzata di una malattia, che è decisiva l’abilità del medico nel “prescrivere sé stesso” (Balint, 1957).

Scenario clinico

Il medico di medicina generale, tutor per la scuola di Medicina Generale, riceve in ambulatorio una richiesta di visita domiciliare e decide di mettere alla prova la tirocinante medico ed inviarla a casa del paziente. Arrivata a casa del paziente, una bella villetta, ristrutturata recentemente con arredamento di design, molto vistoso e piuttosto lussuoso, viene poi condotta dal figlio e dalla moglie del paziente in garage dove è allestita una camera per il paziente.  Alla visita si rilevano: febbre da 3-4 giorni (38°C), tosse da circa una settimana non produttiva, nausea e un episodio di vomito alimentare associato ad un accesso di tosse; il paziente riferisce inoltre di non aver assunto alcuna terapia per la patologia attuale. L’esame obiettivo generale effettuato è risultato essere nei limiti di norma. La tirocinante ipotizza la diagnosi di sindrome influenzale e prescrive terapia sintomatica al bisogno e antibiotica, inoltre consiglia riposo e dieta leggera adeguata. Dopo la visita domiciliare la tirocinante riferisce al tutor di aver avvertito una sensazione di calore e lusso dell’ambiente domestico contrapposta alla freddezza dei rapporti interpersonali tra i vari componenti della famiglia. Inoltre la tirocinante chiede spiegazioni al tutor riguardo l’alloggio di fortuna del paziente in garage. Il tutor spiega che quel paziente era stato vittima di episodi di violenza domestica da parte della moglie e del figlio contro i quali aveva iniziato, con molte difficoltà e dubbi, un’azione legale.

Discussione

Il caso presentato evidenzia un episodio di violenza domestica non convenzionale. Nella pratica clinica bisogna incontrare il paziente senza pregiudizi, essere una tabula rasa. In questo caso ad esempio si nota una eccezione perché, nonostante la violenza domestica sia più frequente contro le donne, la troviamo contro un uomo. Nello svolgere correttamente il ruolo di medico di medicina generale è importante avere un atteggiamento di grande sensibilità, adeguato alla situazione e al paziente, al fine di poter riuscire a cogliere le tutte sfumature e le criticità che il malato presenta in maniera più o meno esplicita, potendolo inquadrare al meglio e poi proporgli un percorso diagnostico terapeutico più adatto alle sue esigenze.

Il caso preso in esame presenta subito elementi di contesto che vanno a modificare l’approccio gestionale della consultazione. In particolare si evidenzia la descrizione del contesto iniziale, rappresentato chiaramente da una abitazione di una famiglia in buone condizioni economiche, in contrasto con la freddezza dei rapporti sociali dei componenti della famiglia. Successivamente, alla visita domiciliare si evidenzia la non appropriatezza della condizione di vita del paziente che fa percepire al curante di trovarsi di fronte ad un caso inaspettato e più complesso di quello che possa sembrare. Successivamente vengono considerati la soggettività del paziente in relazione con l’anamnesi raccolta e l’obiettività clinica che portano alla diagnosi potenziale di sindrome influenzale. Nella scelta terapeutica successiva si è valutato il contesto psicosociale e analizzare la tipologia caratteriale del paziente, cercando di essere più liberi possibile dai pregiudizi.

Il caso clinico descritto, inoltre, è esemplificativo del fatto che il paziente risulta essere affetto da sindrome influenzale, una malattia clinica obiettivabile, non frequentemente attribuita come patologia di origine psicosomatica, come invece potrebbero essere ad esempio la sindrome del colon irritabile o la fibromialgia.

Questa patologia, anche se poco rilevante clinicamente, risulta essere avere come concausa una condizione di disagio di vita del paziente, che si trovava ad abitare nel garage di casa in condizioni igieniche precarie dovute non a un problema economico o sociale, ma a una patologia relazionale famigliare.

Per questo alla fine si arriva alla ricerca di una diagnosi non solo relativa alla patologia del soggetto, ma del sistema, del corpo familiare e sociale (McWhinney, 1993) (Balint, 1957).

Conclusioni

È importante evidenziare come il medico di medicina generale debba avere una visione molto ampia del paziente, libera da pregiudizi etici o sociali ed unita ad una profonda conoscenza, non solo del paziente e delle sue patologie, ma anche del contesto in cui è inserito e le principali dinamiche famigliari che possono influenzare la sua salute psicofisica. La medicina generale è psicosomatica poiché osserva i pazienti nel loro ambiente di vita cercando di favorire la “ability to cope”: una visione più a largo spettro e non strettamente specialistica e orientata unicamente alla malattia può garantire un supporto adeguato alla persona attraverso l’utilizzo di strategie di gestione di eventuali situazioni conflittuali, psicologiche e/o sociali e l’attivazione, quando necessario, dei servizi di supporto più idonei.

Sara Fioretti

Bibliografia

Balint, M. (1957). The Doctor, his Patient and the Illness. London: Pitman Medical Publishing Co.

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science , 196 (4286), 129-136.

La definizione europea della medicina generale/medicina di famiglia. (2002). WONCA EUROPE.

McWhinney, J. R. (1993). Why we need a new clinical method. Scandinavian journal of primary care , 3-7.